1. BRONCOSCOPIA TERAPEÚTICA
Las principales indicaciones de la broncoscopia rígida (BR) son las terapeúticas. Las ventajas frente a la BF son: mejor visualización y control de la vía aérea así como una correcta ventilación. Esto permite aspirar mejor las secreciones, sangre o restos de tejido, y por tanto mantener permeable la vía para una correcta ventilación. También permite dilatar estenosis o resecar mecánicamente distintos tipos de obstrucciones, favoreciendo la aplicación de diferentes tratamientos: dilatación, crioterapia, láser, colocación de prótesis, etc.
1.1. Hemoptisis masiva
Es una indicación específica de la BR. Permite controlar de manera inmediata la vía aérea, al poder introducir sondas de aspiración de mayor calibre para mantener la vía aérea libre de sangre y coágulos, mejorando la ventilación y oxigenación del paciente. Además puede utilizarse para la oclusión directa de la zona sangrante o para introducir balones de diferentes calibres para tratar de controlar el sangrado y su dispersión por el árbol bronquial.
1.2. Extracción de cuerpos extraños
La extracción de cuerpos extraños en el adulto debe intentarse inicialmente con BF con anestesia local y por vía oral. Es conveniente emplear pinzas dentadas o con garfios dependiendo de la morfología del cuerpo extraño. Cuando fracasa la BF o cuando obliguen las características estructurales o tamaño del cuerpo extraño, será preciso emplear la BR bajo sedación en quirófano desde el inicio. En los niños la extracción debe realizarse siempre en quirófano, bajo anestesia general y con personal entrenado.
1.3. Estenosis benignas
La estenosis benigna es una complicación muy frecuente como consecuencia de la manipulación de la vía aérea, intubación orotraqueal prolongada y la traqueostomía, trasplantes pulmonares, etc. La BR permite evaluar el tipo de lesión, grado de estenosis, consistencia así como localización y extensión de la misma. El tratamiento de elección es la cirugía de resección y anastomosis. Sin embargo la BR se emplea para aplicar dilataciones mecánicas o con balón en estenosis, y para corregir factores locales, tales como granulomas y otras lesiones inflamatorias. También es el tratamiento alternativo, cuando la cirugía está contraindicada.
1.4. Estenosis malignas
Los pacientes con lesiones pulmonares malignas estenosantes de vía aérea, y que no son candidatos a resección pueden ser tratados paliativamente con BR mediante repermeabilización bronquial. Los tumores endobronquiales estenosantes pueden ser resecados con el propio broncoscopio rígido o también con pinzas, electrocauterio o con aplicación de láser. Se debe realizar en quirófano con equipo anestésico bien entrenado. Posteriormente estos pacientes con recaídas van a precisar la colocación de prótesis endoluminal.
1.5. Cirugía endotraqueal con láser
La aplicación de láser se puede realizar en la sala de endoscopia con sedación y mascarilla laríngea, en aquellos pacientes que se encuentran en buena situación respiratoria, para lesiones pequeñas (granulomas) o con recidiva local en los extremos de las prótesis. Se puede aplicar en quirófano, bajo anestesia general y con BR para pacientes con tumores estenosantes de gran tamaño como primer tratamiento o paciente con recaídas que van a precisar de la colocación de una endoprótesis.
1.6. Colocación de endoprótesis silicona/metálicas
En pacientes con estenosis de origen maligno, dependiendo del pronóstico vital sí es o no muy limitado (días o pocas semanas), no estaría, o sí estaría, recomendada su colocación. En estenosis benignas, las prótesis están indicadas en aquellos pacientes en los que la cirugía no es posible, o no está indicada. Está muy discutida la colocación de prótesis metálicas ya que son difíciles de retirar y podrían condicionar el tratamiento definitivo posterior. La manera ideal de colocar una endoprótesis es a través del broncoscopio rígido, aunque existen algunas metálicas que se pueden introducir a través del BF.
1.7. Otras indicaciones
La aspiración de secreciones y la limpieza de la vía aérea cuando son muy abundantes y viscosas. La evaluación de lesiones estenóticas externas a la vía aérea, las malacias o la evaluación de fístulas requieren el uso de broncoscopia rígida.
1.8. Contraindicaciones
Las contraindicaciones a la realización de BR son las siguientes:
1. Anormalidades faciales o en cuello que impiden hiperextensión del mismo;
2. Trastornos de la coagulación;
3. Infarto agudo de miocadio (IAM), angina o enfermedades cardíacas recientes;
4. Relacionadas al proceso anestésico (arritmias, hipotensión, diabetes mellitus descompensada, etc.);
5. La no aceptación por parte del paciente.
Bibliografía:
Moreno Balsalobre, R., Risco Rojas, R., Ramasco Rueda, F. Broncoscopia rígida. En: En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1: 303-315.
jueves, 19 de marzo de 2015
miércoles, 18 de marzo de 2015
Fibrobroncoscopia
1. BRONCOSCOPIA FLEXIBLE DIAGNÓSTICA/TERAPÉUTICA
La broncoscopia flexible (BF) es un procedimiento que se emplea ante variadas sospechas diagnósticas y también con fines terapéuticos. Se expondrán las indicaciones de la BF que tengan relación con la cirugía del tórax.
1.1. Estadificación del carcinoma broncogénico(CB)
La sospecha y la estadificación de una enfermedad neoplásica pulmonar es una de sus principales indicaciones. Se realizan biopsias bronquiales o transbronquiales para establecer la histología del tumor, y de cara a una posible resección quirúrgica. Además, podemos realizar punciones transbronquiales de regiones ganglionares adyacentes al árbol bronquial para la estadificación ganglionar. La visualización directa de las lesiones endobronquiales, a través de BF no es suficiente para realizar un diagnóstico preciso y tomar una decisión terapéutica. Es necesaria la confirmación del diagnostico patológico a través de una biopsia (74% de rentabilidad). Se recomiendan un mínimo de 3 biopsias cuando la lesión es visible. El uso combinado de la biopsia con lavado broncoalveolar (LBA) y cepillado bronquial incrementa el porcentaje diagnóstico al 87%. La realización de una punción aspirativa transbronquial para obtener muestras citológicas cuando existe infiltración de la mucosa o un tumor peribronquial que produce compresión extrínseca incrementa la sensibilidad de la broncoscopia.
En las lesiones periféricas, la sensibilidad de la BF en el diagnóstico de CB es menor. Las biopsias transbronquiales (BTB) son las que ofrecen mayor sensibilidad (54%) que se incrementa hasta el 70% al recoger seis muestras. También aumenta la sensibilidad (78%) cuando se combinan procedimientos de BTB con LBA y cepillado. La sensibilidad de la BF es mayor cuando la TC muestra una extensión bronquial de la lesión periférica y cuando el diámetro del tumor periférico es mayor de 2 cm.
Entre las técnicas recientemente desarrolladas en BF para el diagnóstico de cáncer de pulmón se encuentran: la ultrasonografía endobronquial (EBUS) y la BF con autofluoresecencia. La EBUS emplea dos tipos de sondas de ultrasonidos, la radial (lesiones periféricas) y la convexa (ganglios mediastínicos). La EBUS supera así limitaciones de BF convencional y estadifica los ganglios del mediastino. La combinación de la EBUS con la endoscopia digestiva (EUS) puede reemplazar a la mediastinoscopia como primer procedimiento a realizar en el estudio de extensión del CB. La BF con autofluorescencia permite la detección de lesiones malignas pulmonares intraepiteliales y microinvasivas o preinvasivas. Se consiguen diagnósticos en fases precoces al diagnosticar más displasia moderada, displasia grave, carcinoma in situ y carcinoma invasivo.
Según las recomendaciones de American College of Chest Physicians debería practicarse BF convencional a todos los pacientes con estudios de imagen sin anormalidades y displasia grave, carcinoma in situ o carcinoma en la citología de esputo. También debe utilizarse esta técnica como guía del tratamiento del carcinoma in situ en aquellos centros que dispongan de terapia curativa endobronquial (láser ND-YAG, terapia fotodinámica, electrocauterización, crioterapia y braquiterapia).
1.1. Tumores esofágicos y mediastínicos
Los tumores esofágicos y mediastínicos pueden producir compresión extrínseca del árbol traqueo-bronquial, invadir las vías aéreas principales o producir una fístula traqueo-bronco-esofágica. Por lo que es recomendable la realización de BF convencional previa al desarrollo de la fístula, mostrando invasión o infiltración traqueo-bronquial en todos los casos. Otro tumor que puede producir problemas similares es el cáncer de tiroides.
1.2. Diagnóstico de enfermedades parenquimatosas
El diagnóstico de enfermedades benignas como la sarcoidosis, procesos infecciosos y la linfangitis carcinomatosa pueden conseguirse con punciones BTB con aguja del parénquima pulmonar combinadas con LBA y cepillado, evitando la realización de procedimientos quirúrgicos –videomediastinoscopia (VMTC), y biopsia pulmonar por videotoracoscopia (VTC).
1.3. Diagnóstico de procesos benignos de las vías aéreas
En las estenosis y constricciones traqueobronquiales que reducen la luz parcial o totalmente, pueden ser de origen intrínseco o compresión extrínseca. Las constricciones benignas son por daño en la intubación traqueal (más frecuente), enfermedades infecciosas (TBC) y granulomatosis de Wegener. Suele utilizarse la dilatación con balón de alta presión a través de BF, siempre y cuando sean limitadas a corto segmento de la vía aérea. En la fístula traqueobroncoesofágica la BF es útil en el diagnóstico y previa al tratamiento quirúrgico. Aporta información de su localización y tamaño. En los niños con estas fístulas congénitas debe realizarse BF y esofagoscopia para valorar con precisión la afectación anatómica y establecer la mejor estrategia quirúrgica.
En la fístula broncopleural, como causa más frecuente de complicación de una resección pulmonar es la técnica diagnóstica electiva. También puede aparecer como consecuencia de infección pulmonar necrotizante, quimioterapia, radioterapia, neumotórax con fuga persistente, y tuberculosis (menos común). En cáncer de pulmón han aparecido estas fístulas en casos avanzados, en tumores residuales del muñón bronquial y en casos de quimioterapia intratorácica. La incidencia es más elevada en neumonectomia derecha y lobectomía inferior derecha. La BF permite la visión directa de la fístula, una óptima evaluación del muñón, localiza el lugar y el tamaño e informa del estado de la vía aérea proximal que permite al cirujano la planificación de la cirugía a realizar. Es uno de los procesos de más difícil manejo y depende del tamaño. Las de pequeño tamaño de 1-2 mm se pueden tratar con infiltraciones de etanolamina en la mucosa adyacente que inducen un proceso de granulación, guiado con BF convencional. Requiere varias sesiones seriadas pero resulta eficaz y evita cirugías. Las de mayor tamaño pueden requerir varios procedimientos quirúrgicos para su curación.
La BF es un procedimiento terapéutico efectivo y seguro en el manejo de bronquiolitos libres (broncolitiasis). La complicación rara y mortal es la hemoptisis masiva. La broncolitectomia broncoscopica puede extraer los bronquiolitos de modo seguro y evitar complicaciones. Siempre hay que preveer la posibilidad de precisar una broncoscopia rígida y/o cirugía torácica inmediata.
También la BF es útil en el drenaje del absceso pulmonar que no mejora con tratamiento antibiótico, y para descartar la presencia de lesión endobronquial benigna o maligna o de cuerpo extraño.
La BF tiene varias finalidades en la evaluación traumática del árbol traqueobronquial en los traumatismos torácicos graves. Ante un neumomediastino y/ enfisema cervical profundo se debe descartar lesión traqueal cervical o traqueobronquial cercana a la carina. En la persistencia de hemoptisis post-traumática, la BF permite realizar maniobras endoscópicas de hemostasia. En la atelectasia pulmonar, lobar o segmentaria, para localizar cuerpos extraños o tapones de moco. Y en las heridas por arma de fuego, para localizar la bala y su extracción endoscópica.
Los cuerpos extraños traqueobronquiales pueden extraerse por BF o por broncoscopia rígida.
1.4. Evaluación intraoperatoria
Durante la cirugía torácica la BF se utiliza de guía diagnóstica en condiciones subóptimas debido a que se debe realizar a través del tubo endotraqueal sea o no de doble luz, y en posición decúbito lateral. En estas condiciones la BF ha demostrado complicaciones de la vía aérea. Así la resección de grandes masas mediastínicas anteriores, anomalías vasculares circundantes al árbol traqueobronquial (arco aórtico derecho, y otras) pueden producir una obstrucción distal de la tráquea. Intraoperatoriamente, durante la anestesia general para correcta colocación del tubo endotraqueal de doble luz.
Si aparecen hemorragias tras resección del parénquima, la BF guía la colocar y aislar el resto del árbol bronquial, así como intentar hemostasia.
La BF es requerida durante el procedimiento quirúrgico torácico en pacientes con lesión grave de las vías aéreas, en procedimientos de reconstrucción que afectan al árbol traqueobronquial, y como apoyo a la correcta colocación del tubo endotraqueal y para valorar el resultado inmediato de procedimientos de broncoplastia. También permite la intubación traqueal en pacientes con cuello inestable, microstomia y lesión maxilofacial.
En procedimientos destinados a resecar estenosis de la vía aérea, la BF permite planificar la cirugía al localizar el lugar y medir la extensión de estas alteraciones para planificar la resección y posterior anastomosis.
1.5. Broncoscopia flexible postoperatoria
La obstrucción bronquial por acúmulo de secreciones espesas, tapones de moco o coágulos de sangre, tras la cirugía del tórax produce atelectasia segmentaria o lobar. La fisioterapia respiratoria y la humidificación aire del inspirado, deben completarse en ocasiones con limpieza broncoscopica (“toilette respiratoria”) con succión suave y controlada evitando una excesiva presión sobre el muñón bronquial.
En el seguimiento de pacientes a los que se realiza una resección broncoplástica con sutura manual (trasplante, lobectomía en manguito, resección traqueal), se debería realizar una BF diaria en los primeros 2-3 días posteriores para comprobar la sutura por el alto riesgo de dehiscencia.
La BF se emplea en el seguimiento del trasplante pulmonar, que con frecuencia desarrolla estenosis de la anastomosis en el árbol traqueobronquial. Si se estenosa, se dilata con balón de alta presión mediante BF en 2 ó más sesiones pueden evitar la colocación de una endoprótesis. También se realizan biopsias pulmonares para identificar cambios parenquimatosos compatibles con rechazo.
En casos de hemoptisis masiva ó cuando la estenosis de la vía aérea es muy importante ó el tejido tumoral que ocupa la vía aérea es grande se recomienda el empleo de la broncoscopia rígida.
Bibliografía:
Culebras Amigo, M., de Gracia Roldán, J., Álvarez Fernández, A., Crespo Lessmann, A. Broncoscopia flexible: valoración quirúrgica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:291-302.
Díaz-Hellin Gude, V, Martín de Nicolás Serrahima, JL, Marrón Fernández, MC, Meneses Pardo, JC. Mediastinoscopia pronóstica y diagnóstica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:317-326.
La broncoscopia flexible (BF) es un procedimiento que se emplea ante variadas sospechas diagnósticas y también con fines terapéuticos. Se expondrán las indicaciones de la BF que tengan relación con la cirugía del tórax.
1.1. Estadificación del carcinoma broncogénico(CB)
La sospecha y la estadificación de una enfermedad neoplásica pulmonar es una de sus principales indicaciones. Se realizan biopsias bronquiales o transbronquiales para establecer la histología del tumor, y de cara a una posible resección quirúrgica. Además, podemos realizar punciones transbronquiales de regiones ganglionares adyacentes al árbol bronquial para la estadificación ganglionar. La visualización directa de las lesiones endobronquiales, a través de BF no es suficiente para realizar un diagnóstico preciso y tomar una decisión terapéutica. Es necesaria la confirmación del diagnostico patológico a través de una biopsia (74% de rentabilidad). Se recomiendan un mínimo de 3 biopsias cuando la lesión es visible. El uso combinado de la biopsia con lavado broncoalveolar (LBA) y cepillado bronquial incrementa el porcentaje diagnóstico al 87%. La realización de una punción aspirativa transbronquial para obtener muestras citológicas cuando existe infiltración de la mucosa o un tumor peribronquial que produce compresión extrínseca incrementa la sensibilidad de la broncoscopia.
En las lesiones periféricas, la sensibilidad de la BF en el diagnóstico de CB es menor. Las biopsias transbronquiales (BTB) son las que ofrecen mayor sensibilidad (54%) que se incrementa hasta el 70% al recoger seis muestras. También aumenta la sensibilidad (78%) cuando se combinan procedimientos de BTB con LBA y cepillado. La sensibilidad de la BF es mayor cuando la TC muestra una extensión bronquial de la lesión periférica y cuando el diámetro del tumor periférico es mayor de 2 cm.
Entre las técnicas recientemente desarrolladas en BF para el diagnóstico de cáncer de pulmón se encuentran: la ultrasonografía endobronquial (EBUS) y la BF con autofluoresecencia. La EBUS emplea dos tipos de sondas de ultrasonidos, la radial (lesiones periféricas) y la convexa (ganglios mediastínicos). La EBUS supera así limitaciones de BF convencional y estadifica los ganglios del mediastino. La combinación de la EBUS con la endoscopia digestiva (EUS) puede reemplazar a la mediastinoscopia como primer procedimiento a realizar en el estudio de extensión del CB. La BF con autofluorescencia permite la detección de lesiones malignas pulmonares intraepiteliales y microinvasivas o preinvasivas. Se consiguen diagnósticos en fases precoces al diagnosticar más displasia moderada, displasia grave, carcinoma in situ y carcinoma invasivo.
Según las recomendaciones de American College of Chest Physicians debería practicarse BF convencional a todos los pacientes con estudios de imagen sin anormalidades y displasia grave, carcinoma in situ o carcinoma en la citología de esputo. También debe utilizarse esta técnica como guía del tratamiento del carcinoma in situ en aquellos centros que dispongan de terapia curativa endobronquial (láser ND-YAG, terapia fotodinámica, electrocauterización, crioterapia y braquiterapia).
1.1. Tumores esofágicos y mediastínicos
Los tumores esofágicos y mediastínicos pueden producir compresión extrínseca del árbol traqueo-bronquial, invadir las vías aéreas principales o producir una fístula traqueo-bronco-esofágica. Por lo que es recomendable la realización de BF convencional previa al desarrollo de la fístula, mostrando invasión o infiltración traqueo-bronquial en todos los casos. Otro tumor que puede producir problemas similares es el cáncer de tiroides.
1.2. Diagnóstico de enfermedades parenquimatosas
El diagnóstico de enfermedades benignas como la sarcoidosis, procesos infecciosos y la linfangitis carcinomatosa pueden conseguirse con punciones BTB con aguja del parénquima pulmonar combinadas con LBA y cepillado, evitando la realización de procedimientos quirúrgicos –videomediastinoscopia (VMTC), y biopsia pulmonar por videotoracoscopia (VTC).
1.3. Diagnóstico de procesos benignos de las vías aéreas
En las estenosis y constricciones traqueobronquiales que reducen la luz parcial o totalmente, pueden ser de origen intrínseco o compresión extrínseca. Las constricciones benignas son por daño en la intubación traqueal (más frecuente), enfermedades infecciosas (TBC) y granulomatosis de Wegener. Suele utilizarse la dilatación con balón de alta presión a través de BF, siempre y cuando sean limitadas a corto segmento de la vía aérea. En la fístula traqueobroncoesofágica la BF es útil en el diagnóstico y previa al tratamiento quirúrgico. Aporta información de su localización y tamaño. En los niños con estas fístulas congénitas debe realizarse BF y esofagoscopia para valorar con precisión la afectación anatómica y establecer la mejor estrategia quirúrgica.
En la fístula broncopleural, como causa más frecuente de complicación de una resección pulmonar es la técnica diagnóstica electiva. También puede aparecer como consecuencia de infección pulmonar necrotizante, quimioterapia, radioterapia, neumotórax con fuga persistente, y tuberculosis (menos común). En cáncer de pulmón han aparecido estas fístulas en casos avanzados, en tumores residuales del muñón bronquial y en casos de quimioterapia intratorácica. La incidencia es más elevada en neumonectomia derecha y lobectomía inferior derecha. La BF permite la visión directa de la fístula, una óptima evaluación del muñón, localiza el lugar y el tamaño e informa del estado de la vía aérea proximal que permite al cirujano la planificación de la cirugía a realizar. Es uno de los procesos de más difícil manejo y depende del tamaño. Las de pequeño tamaño de 1-2 mm se pueden tratar con infiltraciones de etanolamina en la mucosa adyacente que inducen un proceso de granulación, guiado con BF convencional. Requiere varias sesiones seriadas pero resulta eficaz y evita cirugías. Las de mayor tamaño pueden requerir varios procedimientos quirúrgicos para su curación.
La BF es un procedimiento terapéutico efectivo y seguro en el manejo de bronquiolitos libres (broncolitiasis). La complicación rara y mortal es la hemoptisis masiva. La broncolitectomia broncoscopica puede extraer los bronquiolitos de modo seguro y evitar complicaciones. Siempre hay que preveer la posibilidad de precisar una broncoscopia rígida y/o cirugía torácica inmediata.
También la BF es útil en el drenaje del absceso pulmonar que no mejora con tratamiento antibiótico, y para descartar la presencia de lesión endobronquial benigna o maligna o de cuerpo extraño.
La BF tiene varias finalidades en la evaluación traumática del árbol traqueobronquial en los traumatismos torácicos graves. Ante un neumomediastino y/ enfisema cervical profundo se debe descartar lesión traqueal cervical o traqueobronquial cercana a la carina. En la persistencia de hemoptisis post-traumática, la BF permite realizar maniobras endoscópicas de hemostasia. En la atelectasia pulmonar, lobar o segmentaria, para localizar cuerpos extraños o tapones de moco. Y en las heridas por arma de fuego, para localizar la bala y su extracción endoscópica.
Los cuerpos extraños traqueobronquiales pueden extraerse por BF o por broncoscopia rígida.
1.4. Evaluación intraoperatoria
Durante la cirugía torácica la BF se utiliza de guía diagnóstica en condiciones subóptimas debido a que se debe realizar a través del tubo endotraqueal sea o no de doble luz, y en posición decúbito lateral. En estas condiciones la BF ha demostrado complicaciones de la vía aérea. Así la resección de grandes masas mediastínicas anteriores, anomalías vasculares circundantes al árbol traqueobronquial (arco aórtico derecho, y otras) pueden producir una obstrucción distal de la tráquea. Intraoperatoriamente, durante la anestesia general para correcta colocación del tubo endotraqueal de doble luz.
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| Colocación de tubo de doble luz durante el intraoperatorio guiado por fibrobroncoscopia. |
Si aparecen hemorragias tras resección del parénquima, la BF guía la colocar y aislar el resto del árbol bronquial, así como intentar hemostasia.
La BF es requerida durante el procedimiento quirúrgico torácico en pacientes con lesión grave de las vías aéreas, en procedimientos de reconstrucción que afectan al árbol traqueobronquial, y como apoyo a la correcta colocación del tubo endotraqueal y para valorar el resultado inmediato de procedimientos de broncoplastia. También permite la intubación traqueal en pacientes con cuello inestable, microstomia y lesión maxilofacial.
En procedimientos destinados a resecar estenosis de la vía aérea, la BF permite planificar la cirugía al localizar el lugar y medir la extensión de estas alteraciones para planificar la resección y posterior anastomosis.
1.5. Broncoscopia flexible postoperatoria
La obstrucción bronquial por acúmulo de secreciones espesas, tapones de moco o coágulos de sangre, tras la cirugía del tórax produce atelectasia segmentaria o lobar. La fisioterapia respiratoria y la humidificación aire del inspirado, deben completarse en ocasiones con limpieza broncoscopica (“toilette respiratoria”) con succión suave y controlada evitando una excesiva presión sobre el muñón bronquial.
En el seguimiento de pacientes a los que se realiza una resección broncoplástica con sutura manual (trasplante, lobectomía en manguito, resección traqueal), se debería realizar una BF diaria en los primeros 2-3 días posteriores para comprobar la sutura por el alto riesgo de dehiscencia.
La BF se emplea en el seguimiento del trasplante pulmonar, que con frecuencia desarrolla estenosis de la anastomosis en el árbol traqueobronquial. Si se estenosa, se dilata con balón de alta presión mediante BF en 2 ó más sesiones pueden evitar la colocación de una endoprótesis. También se realizan biopsias pulmonares para identificar cambios parenquimatosos compatibles con rechazo.
En casos de hemoptisis masiva ó cuando la estenosis de la vía aérea es muy importante ó el tejido tumoral que ocupa la vía aérea es grande se recomienda el empleo de la broncoscopia rígida.
Bibliografía:
Culebras Amigo, M., de Gracia Roldán, J., Álvarez Fernández, A., Crespo Lessmann, A. Broncoscopia flexible: valoración quirúrgica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:291-302.
Díaz-Hellin Gude, V, Martín de Nicolás Serrahima, JL, Marrón Fernández, MC, Meneses Pardo, JC. Mediastinoscopia pronóstica y diagnóstica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:317-326.
Biopsia Pleural Percutánea
Consiste en la
toma de muestras de la pleura parietal obtenidas a través de una punción
transparietal torácica con una aguja diseñada para ello. Es una técnica diagnóstica
ciega, porque no se visualiza la zona que se biopsia. La rentabilidad depende
de la experiencia del médico que la haga y del patólogo, más que del tipo de
aguja. La mayor rentabilidad se logra en enfermedades con afectación difusa de
la pleura (TBC), y menor en neoplasias que pueden tener implantes dispersos.
Está indicado
en pacientes con exudado pleural de causa desconocida, especialmente si se
sospecha TBC o neoplasia. Las contraindicaciones son las mismas que las
expuestas en la toracocentesis. También está contraindicada en el caso de
empiema.
La técnica se
realiza, con la misma posición del enfermo y localización del punto de punción,
descriptas en la toracocentesis. La aguja debe introducirse perpendicularmente
al tórax, cerca del borde superior de la costilla, y la llegada al espacio
pleural se detecta por la disminución de la resistencia para su progresión. El
número de muestras recomendable depende del tamaño y características de las
mismas. Si se sospecha neoplasia, se recomienda que sean cuatro al menos, y
para la TBC puede ser suficiente con una. Al retirar la aguja, se masajea el
tejido subcutáneo y se puede dar un punto de sutura. Las muestras se envían al laboratorio
de microbiología y al servicio de anatomía patológica.
BIBLIOGRAFÍA
Villena Garrido, V, Pun, Y-W. Toracocentesis. Biopsia pleural
percutánea. En: En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de
Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1: 367-384.
Toracocentesis o Pleurocentesis
Video elaborado por Federico García-Rodejas Arias y Cristina Campo Castro, 3º de Grado Medicina, USC.
La
toracocentesis o pleurocentesis, es una punción transtorácica que permite la extracción
de una acumulación anormal de aire o líquido de la cavidad pleural (LP) mediante la inserción percutánea de una aguja
o catéter. Puede hacerse con fin diagnóstico o terapeútico. Esta técnica ha
demostrado su utilidad en el diagnóstico del 75% de los derrames pleurales.
La
toracocentesis diagnóstica está indicada en los pacientes con un derrame pleural
(DP) de causa desconocida. También, en los que el análisis del líquido pleural
puede influir en el pronóstico o en las decisiones terapéuticas. Entre las contraindicaciones
relativas se encuentran: falta de colaboración del paciente, las alteraciones
de la coagulación irreversibles, trombopenias (<50.000 plaquetas/ml) y en
los pacientes con insuficiencia renal crónica. Debe evitarse punción en zonas
cutáneas con infecciones (herpes o piodermas), o quemaduras extensas. Otras
contraindicaciones son, el derrame de escasa cuantía (menor de 1 cm de espesor
en una radiografía lateral de tórax), y el derrame asociado a insuficiencia
cardíaca (de fallo cardiogénico).
Antes de su
realización debe evaluarse la cuantía del líquido. En la radiografía de tórax
en decúbito homolateral, debe existir al menos 1 cm de distancia entre el borde
superior horizontal del derrame y la pared torácica. La ecografía puede
utilizarse para guiar la punción y se recomienda cuando el derrame está
loculado.
La técnica se
realiza con el paciente sentado, con la espalda recta y los brazos cruzados
hacia delante, apoyados en una almohada, formando un ángulo de 900
con el tórax. Esta maniobra abre los espacios intercostales, desciende el
diafragma y eleva ligeramente las escápulas. Se puede auscultar (disminución
del murmullo vesicular y de la transmisión de vibraciones vocales) y percutir
(matidez). En esta posición descrita, se debe puncionar dos espacios por debajo
de la punta de la escápula (derrames libres), o uno ó dos espacios por debajo
de la línea del derrame, o donde señale la ecografía (derrames loculados).
Se prepara un
campo estéril y se aplica un antiséptico en la piel mediante círculos
excéntricos alrededor del punto seleccionado. Se anestesia localmente todos los
planos, desde piel hasta espacio pleural. La aguja siempre debe estar
perpendicular al tórax, y se introduce siempre aspirando. Se alcanza el espacio
pleural por el borde superior de la costilla, para no lacerar el paquete
vasculo-nervioso. A continuación, se debe introducir una aguja intramuscular o
un angiocateter (dependiendo del grosor de la pared) hasta la pleura. Cuando
sale el líquido, se detiene la introducción de la aguja para no lacerar el
pulmón. Se puede conectar una llave de tres pasos para cambiar de jeringas, sin
modificar la situación de la aguja. Nunca debe moverse la situación de la aguja
mientras esté dentro del tórax.
Las
complicaciones de esta técnica son: mareo o síncope vasovagal, dolor torácico,
neumotórax, hemotórax, alteraciones cardiovasculares o arritmias, punción de
órganos abdominales-hígado, bazo, riñón-, infección de la herida o cavidad
pleural, o siembra tumoral en el trayecto de punción (frecuente en mesotelioma
maligno).
El líquido
obtenido tras una toracocentesis se envía para analizar a los diferentes
laboratorios. Al laboratorio de bioquímica se envían muestras de LP para
determinación de: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa.
También se solicita recuento, fórmula leucocitaria e índice hematocrito; ADA,
INF-gamma, ANA, factor reumatoide y el pH.
Al servicio de
microbiología se envían muestas del LP solicitando tinción de Gram, cultivo de
gérmenes aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. Al servicio de anatomía
patológica se solicita citología del LP.
La
toracocentesis terapeútica también se puede indicar con finalidad evacuadora en
pacientes con DP cuantioso. Esta técnica constituye el primer paso en la
colocación de un drenaje pleural.
BIBLIOGRAFÍA
Villena Garrido, V, Pun, Y-W. Toracocentesis. Biopsia pleural
percutánea. En: En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de
Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1: 367-384.
Texto elaborado por Milagros Moldes Rodríguez.
Colaboración con Cristina Campo Castro, Jorge Boán Pérez, alumnos de 3º de Grado de Medicina de USC.
Texto elaborado por Milagros Moldes Rodríguez.
Colaboración con Cristina Campo Castro, Jorge Boán Pérez, alumnos de 3º de Grado de Medicina de USC.
martes, 10 de marzo de 2015
Videotoracoscopia diagnóstico terapeútica derecha. Resección de tumor de mediastino anterior.
Paciente varón de 70 años.
Antecedentes de tumor mesenquimal de yeyuno y metástasis hepáticas (todo ello resecado).
En seguimiento aparece nódulo mediastínico anterior sin diagnóstico.
PET: sólo capta tumoración del mediastino.
Se realiza cirugía de videotoracoscopia por dos puertas diagnóstico terapeútica derecha. Durante la intervención se evidencia invasión del pericardio, que se reseca en bloque con el tumor.
Se envía a anatomía patológica intraoperatoria, siendo diagnosticado de carcinoma epidermoide.
La anatomía patológica definitiva confirma carcinoma epidermoide.
Se actualizó la PET postoperatoria que descarta otras captaciones patológicas.
Antecedentes de tumor mesenquimal de yeyuno y metástasis hepáticas (todo ello resecado).
En seguimiento aparece nódulo mediastínico anterior sin diagnóstico.
PET: sólo capta tumoración del mediastino.
Se realiza cirugía de videotoracoscopia por dos puertas diagnóstico terapeútica derecha. Durante la intervención se evidencia invasión del pericardio, que se reseca en bloque con el tumor.
Se envía a anatomía patológica intraoperatoria, siendo diagnosticado de carcinoma epidermoide.
La anatomía patológica definitiva confirma carcinoma epidermoide.
Se actualizó la PET postoperatoria que descarta otras captaciones patológicas.
Vídeo elaborado por Blanca Otero Torrón, 3º de Grado de Medicina, USC
Blancaot_93@hotmail.com
Videomediastinocopia basicervical de estadificación de carcinoma broncogénico
Caso Clínico:
Paciente con carcinoma epidermoide derecho, con varios nódulos en LID que afecta a bronquio intermediario.
PET: N0
EBUS (endoscopic bronchial ultrasound): N1 positivo.
Pruebas funcionales: VEMS 50%; DLCO 41%
En comité de tumores se descarta resección por criterios de inoperabilidad.
Se plantea videomediastinoscopia de estadificación del mediastino para calcular los campos de Radioterapia.
Paciente con carcinoma epidermoide derecho, con varios nódulos en LID que afecta a bronquio intermediario.
PET: N0
EBUS (endoscopic bronchial ultrasound): N1 positivo.
Pruebas funcionales: VEMS 50%; DLCO 41%
En comité de tumores se descarta resección por criterios de inoperabilidad.
Se plantea videomediastinoscopia de estadificación del mediastino para calcular los campos de Radioterapia.
Video elaborado por Blanca Otero Torrón, 3º Grado de medicina, USC
Blancaot_93@hotmail.com
Linfadenectomia derecha VATS
Caso Clinico:
Mujer 36 años remitida por Endocrino. En seguimiento por bocio multinodular.
por hallazgo en TC de tumor endobronquial en LID.
FBC (fibrobroncoscopia): oclusión de luz endobronquial del segmento posterior basal de LID
Biopsia endobronquial: carcinoide bronquial.
PET: captación de bajo grado.
Estadio clínico: cT1N0
Cirugía de resección de lobectomia inferior derecha por VATS con dos puertas. El video muestra la linfadenectomia sistematica en regiones ganglionares subcarinal y paratraqueal derechas.
Mujer 36 años remitida por Endocrino. En seguimiento por bocio multinodular.
por hallazgo en TC de tumor endobronquial en LID.
FBC (fibrobroncoscopia): oclusión de luz endobronquial del segmento posterior basal de LID
Biopsia endobronquial: carcinoide bronquial.
PET: captación de bajo grado.
Estadio clínico: cT1N0
Cirugía de resección de lobectomia inferior derecha por VATS con dos puertas. El video muestra la linfadenectomia sistematica en regiones ganglionares subcarinal y paratraqueal derechas.
Video elaborado por Clara Gómez Fernández, 3º de Grado Medicina , USC.
clara.gomez.fernandez@rai.usc.es
Linfadenectomia interlobar derecha uniportal
Caso clínico:
Paciente con nódulo pulmonar en LID sin diagnóstico.
Broncospia sin hallazgos.
PET: capta el tumor y el hilio derecho.
EBUS (Endoscopic Bronchial Ultrasound): no se realizó por broncoespasmo.
Estadio clinico cT1N1
Cirugía por VATS Uniportal. Hallazgo de adenopatia interlobar (entre LM y LID). Se reseca la adenopatia y se envia a anatomia intraoperatoria siendo positiva para adenocarcinoma. pN1
Vídeo elaborado por Clara Gómez Fernández, 3º Grado Medicina USC
clara.gomez.fernandez@rai.usc.es
Paciente con nódulo pulmonar en LID sin diagnóstico.
Broncospia sin hallazgos.
PET: capta el tumor y el hilio derecho.
EBUS (Endoscopic Bronchial Ultrasound): no se realizó por broncoespasmo.
Estadio clinico cT1N1
Cirugía por VATS Uniportal. Hallazgo de adenopatia interlobar (entre LM y LID). Se reseca la adenopatia y se envia a anatomia intraoperatoria siendo positiva para adenocarcinoma. pN1
Vídeo elaborado por Clara Gómez Fernández, 3º Grado Medicina USC
clara.gomez.fernandez@rai.usc.es
viernes, 6 de marzo de 2015
Cambio en la programación de seminarios del curso 2015
Aunque los horarios serán los mismos, se realizará una permuta en los títulos de los seminarios quirúrgicos de la asignatura Enfermedades del Aparato Respiratorio de 3º de Grado en Medicina USC.
Así, los seminarios programados para los días 27 (grupos B1-B2 y C1-C2) y 28 (B3-B4 y C3-C4) de abril de 2015, que iban a ser Nódulo pulmonar (Prof. Prim), pasan a ser Caso clínico: traumatismo torácico (Prof. Rivo), con el mismo horario.
Los seminarios de Nódulo pulmonar serán impartidos por el profesor Prim el día 13/05/2015 en los horarios previamente reservados para Caso clínico: traumatismo torácico.
De tal manera que, como queda dicho al comienzo, na hay ningún cambio en los horarios. Simplemente una permuta en los títulos de los seminarios que se van a impartir.
Para cualquier duda podéis poneros en contacto con los profesores implicados a través de sus correos electrónicos.
Disculpad las molestias.
Así, los seminarios programados para los días 27 (grupos B1-B2 y C1-C2) y 28 (B3-B4 y C3-C4) de abril de 2015, que iban a ser Nódulo pulmonar (Prof. Prim), pasan a ser Caso clínico: traumatismo torácico (Prof. Rivo), con el mismo horario.
Los seminarios de Nódulo pulmonar serán impartidos por el profesor Prim el día 13/05/2015 en los horarios previamente reservados para Caso clínico: traumatismo torácico.
De tal manera que, como queda dicho al comienzo, na hay ningún cambio en los horarios. Simplemente una permuta en los títulos de los seminarios que se van a impartir.
Para cualquier duda podéis poneros en contacto con los profesores implicados a través de sus correos electrónicos.
Disculpad las molestias.
domingo, 1 de marzo de 2015
Tórax inestable
El tratado de traumatismos torácicos de la SECT (Sociedad Española de Cirugía Torácica) define el tórax inestable, volet torácico o flail chest como una alteración de la dinámica de la caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos costales contiguos y/o el esternón que se acompañan de una pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de los movimientos normales respiratorios y la aparición de respiración paradógica.
Por lo tanto, el tórax inestable, también denominado tórax batiente, se produce cuando existen al menos tres costillas que están rotas en al menos dos puntos diferentes cada una, o fracturas que implican separación del esternón de la articulación condrocostal. Estas fracturas causan un movimiento paradógico del segmento inestable que oscilará de forma inversa al resto del tórax. En el siguiente vídeo se puede observar este movimiento paradógico:
El tratamiento primario del tórax inestable, cuando su repercusión respiratoria y/o hemodinámica lo requiere, consiste en la neumofijación mediante intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva.
Por lo tanto, el tórax inestable, también denominado tórax batiente, se produce cuando existen al menos tres costillas que están rotas en al menos dos puntos diferentes cada una, o fracturas que implican separación del esternón de la articulación condrocostal. Estas fracturas causan un movimiento paradógico del segmento inestable que oscilará de forma inversa al resto del tórax. En el siguiente vídeo se puede observar este movimiento paradógico:
El tratamiento primario del tórax inestable, cuando su repercusión respiratoria y/o hemodinámica lo requiere, consiste en la neumofijación mediante intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva.
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