Toracocentesis o Pleurocentesis

Video elaborado por Federico García-Rodejas Arias y Cristina Campo Castro, 3º de Grado Medicina, USC.

La toracocentesis o pleurocentesis, es una punción transtorácica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido de la cavidad pleural (LP)  mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter. Puede hacerse con fin diagnóstico o terapeútico. Esta técnica ha demostrado su utilidad en el diagnóstico del 75% de los derrames pleurales.

La toracocentesis diagnóstica está indicada en los pacientes con un derrame pleural (DP) de causa desconocida. También, en los que el análisis del líquido pleural puede influir en el pronóstico o en las decisiones terapéuticas. Entre las contraindicaciones relativas se encuentran: falta de colaboración del paciente, las alteraciones de la coagulación irreversibles, trombopenias (<50.000 plaquetas/ml) y en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Debe evitarse punción en zonas cutáneas con infecciones (herpes o piodermas), o quemaduras extensas. Otras contraindicaciones son, el derrame de escasa cuantía (menor de 1 cm de espesor en una radiografía lateral de tórax), y el derrame asociado a insuficiencia cardíaca (de fallo cardiogénico).

Antes de su realización debe evaluarse la cuantía del líquido. En la radiografía de tórax en decúbito homolateral, debe existir al menos 1 cm de distancia entre el borde superior horizontal del derrame y la pared torácica. La ecografía puede utilizarse para guiar la punción y se recomienda cuando el derrame está loculado.

La técnica se realiza con el paciente sentado, con la espalda recta y los brazos cruzados hacia delante, apoyados en una almohada, formando un ángulo de 90⁰ con el tórax. Esta maniobra abre los espacios intercostales, desciende el diafragma y eleva ligeramente las escápulas. Se puede auscultar (disminución del murmullo vesicular y de la transmisión de vibraciones vocales) y percutir (matidez). En esta posición descrita, se debe puncionar dos espacios por debajo de la punta de la escápula (derrames libres), o uno ó dos espacios por debajo de la línea del derrame, o donde señale la ecografía (derrames loculados).

Se prepara un campo estéril y se aplica un antiséptico en la piel mediante círculos excéntricos alrededor del punto seleccionado. Se anestesia localmente todos los planos, desde piel hasta espacio pleural. La aguja siempre debe estar perpendicular al tórax, y se introduce siempre aspirando. Se alcanza el espacio pleural por el borde superior de la costilla, para no lacerar el paquete vasculo-nervioso. A continuación, se debe introducir una aguja intramuscular o un angiocateter (dependiendo del grosor de la pared) hasta la pleura. Cuando sale el líquido, se detiene la introducción de la aguja para no lacerar el pulmón. Se puede conectar una llave de tres pasos para cambiar de jeringas, sin modificar la situación de la aguja. Nunca debe moverse la situación de la aguja mientras esté dentro del tórax.

Las complicaciones de esta técnica son: mareo o síncope vasovagal, dolor torácico, neumotórax, hemotórax, alteraciones cardiovasculares o arritmias, punción de órganos abdominales-hígado, bazo, riñón-, infección de la herida o cavidad pleural, o siembra tumoral en el trayecto de punción (frecuente en mesotelioma maligno).

El líquido obtenido tras una toracocentesis se envía para analizar a los diferentes laboratorios. Al laboratorio de bioquímica se envían muestras de LP para determinación de: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa. También se solicita recuento, fórmula leucocitaria e índice hematocrito; ADA, INF-gamma, ANA, factor reumatoide y el pH.

Al servicio de microbiología se envían muestas del LP solicitando tinción de Gram, cultivo de gérmenes aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. Al servicio de anatomía patológica se solicita citología del LP.

La toracocentesis terapeútica también se puede indicar con finalidad evacuadora en pacientes con DP cuantioso. Esta técnica constituye el primer paso en la colocación de un drenaje pleural.

BIBLIOGRAFÍA

Villena Garrido, V,  Pun, Y-W. Toracocentesis. Biopsia pleural percutánea. En: En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1: 367-384.

Texto elaborado por Milagros Moldes Rodríguez.
Colaboración con Cristina Campo Castro, Jorge Boán Pérez, alumnos de 3º de Grado de Medicina de USC.