1. BRONCOSCOPIA FLEXIBLE DIAGNÓSTICA/TERAPÉUTICA
La broncoscopia flexible (BF) es un procedimiento que se emplea ante variadas sospechas diagnósticas y también con fines terapéuticos. Se expondrán las indicaciones de la BF que tengan relación con la cirugía del tórax.
1.1. Estadificación del carcinoma broncogénico(CB)
La sospecha y la estadificación de una enfermedad neoplásica pulmonar es una de sus principales indicaciones. Se realizan biopsias bronquiales o transbronquiales para establecer la histología del tumor, y de cara a una posible resección quirúrgica. Además, podemos realizar punciones transbronquiales de regiones ganglionares adyacentes al árbol bronquial para la estadificación ganglionar. La visualización directa de las lesiones endobronquiales, a través de BF no es suficiente para realizar un diagnóstico preciso y tomar una decisión terapéutica. Es necesaria la confirmación del diagnostico patológico a través de una biopsia (74% de rentabilidad). Se recomiendan un mínimo de 3 biopsias cuando la lesión es visible. El uso combinado de la biopsia con lavado broncoalveolar (LBA) y cepillado bronquial incrementa el porcentaje diagnóstico al 87%. La realización de una punción aspirativa transbronquial para obtener muestras citológicas cuando existe infiltración de la mucosa o un tumor peribronquial que produce compresión extrínseca incrementa la sensibilidad de la broncoscopia.
En las lesiones periféricas, la sensibilidad de la BF en el diagnóstico de CB es menor. Las biopsias transbronquiales (BTB) son las que ofrecen mayor sensibilidad (54%) que se incrementa hasta el 70% al recoger seis muestras. También aumenta la sensibilidad (78%) cuando se combinan procedimientos de BTB con LBA y cepillado. La sensibilidad de la BF es mayor cuando la TC muestra una extensión bronquial de la lesión periférica y cuando el diámetro del tumor periférico es mayor de 2 cm.
Entre las técnicas recientemente desarrolladas en BF para el diagnóstico de cáncer de pulmón se encuentran: la ultrasonografía endobronquial (EBUS) y la BF con autofluoresecencia. La EBUS emplea dos tipos de sondas de ultrasonidos, la radial (lesiones periféricas) y la convexa (ganglios mediastínicos). La EBUS supera así limitaciones de BF convencional y estadifica los ganglios del mediastino. La combinación de la EBUS con la endoscopia digestiva (EUS) puede reemplazar a la mediastinoscopia como primer procedimiento a realizar en el estudio de extensión del CB. La BF con autofluorescencia permite la detección de lesiones malignas pulmonares intraepiteliales y microinvasivas o preinvasivas. Se consiguen diagnósticos en fases precoces al diagnosticar más displasia moderada, displasia grave, carcinoma in situ y carcinoma invasivo.
Según las recomendaciones de American College of Chest Physicians debería practicarse BF convencional a todos los pacientes con estudios de imagen sin anormalidades y displasia grave, carcinoma in situ o carcinoma en la citología de esputo. También debe utilizarse esta técnica como guía del tratamiento del carcinoma in situ en aquellos centros que dispongan de terapia curativa endobronquial (láser ND-YAG, terapia fotodinámica, electrocauterización, crioterapia y braquiterapia).
1.1. Tumores esofágicos y mediastínicos
Los tumores esofágicos y mediastínicos pueden producir compresión extrínseca del árbol traqueo-bronquial, invadir las vías aéreas principales o producir una fístula traqueo-bronco-esofágica. Por lo que es recomendable la realización de BF convencional previa al desarrollo de la fístula, mostrando invasión o infiltración traqueo-bronquial en todos los casos. Otro tumor que puede producir problemas similares es el cáncer de tiroides.
1.2. Diagnóstico de enfermedades parenquimatosas
El diagnóstico de enfermedades benignas como la sarcoidosis, procesos infecciosos y la linfangitis carcinomatosa pueden conseguirse con punciones BTB con aguja del parénquima pulmonar combinadas con LBA y cepillado, evitando la realización de procedimientos quirúrgicos –videomediastinoscopia (VMTC), y biopsia pulmonar por videotoracoscopia (VTC).
1.3. Diagnóstico de procesos benignos de las vías aéreas
En las estenosis y constricciones traqueobronquiales que reducen la luz parcial o totalmente, pueden ser de origen intrínseco o compresión extrínseca. Las constricciones benignas son por daño en la intubación traqueal (más frecuente), enfermedades infecciosas (TBC) y granulomatosis de Wegener. Suele utilizarse la dilatación con balón de alta presión a través de BF, siempre y cuando sean limitadas a corto segmento de la vía aérea. En la fístula traqueobroncoesofágica la BF es útil en el diagnóstico y previa al tratamiento quirúrgico. Aporta información de su localización y tamaño. En los niños con estas fístulas congénitas debe realizarse BF y esofagoscopia para valorar con precisión la afectación anatómica y establecer la mejor estrategia quirúrgica.
En la fístula broncopleural, como causa más frecuente de complicación de una resección pulmonar es la técnica diagnóstica electiva. También puede aparecer como consecuencia de infección pulmonar necrotizante, quimioterapia, radioterapia, neumotórax con fuga persistente, y tuberculosis (menos común). En cáncer de pulmón han aparecido estas fístulas en casos avanzados, en tumores residuales del muñón bronquial y en casos de quimioterapia intratorácica. La incidencia es más elevada en neumonectomia derecha y lobectomía inferior derecha. La BF permite la visión directa de la fístula, una óptima evaluación del muñón, localiza el lugar y el tamaño e informa del estado de la vía aérea proximal que permite al cirujano la planificación de la cirugía a realizar. Es uno de los procesos de más difícil manejo y depende del tamaño. Las de pequeño tamaño de 1-2 mm se pueden tratar con infiltraciones de etanolamina en la mucosa adyacente que inducen un proceso de granulación, guiado con BF convencional. Requiere varias sesiones seriadas pero resulta eficaz y evita cirugías. Las de mayor tamaño pueden requerir varios procedimientos quirúrgicos para su curación.
La BF es un procedimiento terapéutico efectivo y seguro en el manejo de bronquiolitos libres (broncolitiasis). La complicación rara y mortal es la hemoptisis masiva. La broncolitectomia broncoscopica puede extraer los bronquiolitos de modo seguro y evitar complicaciones. Siempre hay que preveer la posibilidad de precisar una broncoscopia rígida y/o cirugía torácica inmediata.
También la BF es útil en el drenaje del absceso pulmonar que no mejora con tratamiento antibiótico, y para descartar la presencia de lesión endobronquial benigna o maligna o de cuerpo extraño.
La BF tiene varias finalidades en la evaluación traumática del árbol traqueobronquial en los traumatismos torácicos graves. Ante un neumomediastino y/ enfisema cervical profundo se debe descartar lesión traqueal cervical o traqueobronquial cercana a la carina. En la persistencia de hemoptisis post-traumática, la BF permite realizar maniobras endoscópicas de hemostasia. En la atelectasia pulmonar, lobar o segmentaria, para localizar cuerpos extraños o tapones de moco. Y en las heridas por arma de fuego, para localizar la bala y su extracción endoscópica.
Los cuerpos extraños traqueobronquiales pueden extraerse por BF o por broncoscopia rígida.
1.4. Evaluación intraoperatoria
Durante la cirugía torácica la BF se utiliza de guía diagnóstica en condiciones subóptimas debido a que se debe realizar a través del tubo endotraqueal sea o no de doble luz, y en posición decúbito lateral. En estas condiciones la BF ha demostrado complicaciones de la vía aérea. Así la resección de grandes masas mediastínicas anteriores, anomalías vasculares circundantes al árbol traqueobronquial (arco aórtico derecho, y otras) pueden producir una obstrucción distal de la tráquea. Intraoperatoriamente, durante la anestesia general para correcta colocación del tubo endotraqueal de doble luz.
Si aparecen hemorragias tras resección del parénquima, la BF guía la colocar y aislar el resto del árbol bronquial, así como intentar hemostasia.
La BF es requerida durante el procedimiento quirúrgico torácico en pacientes con lesión grave de las vías aéreas, en procedimientos de reconstrucción que afectan al árbol traqueobronquial, y como apoyo a la correcta colocación del tubo endotraqueal y para valorar el resultado inmediato de procedimientos de broncoplastia. También permite la intubación traqueal en pacientes con cuello inestable, microstomia y lesión maxilofacial.
En procedimientos destinados a resecar estenosis de la vía aérea, la BF permite planificar la cirugía al localizar el lugar y medir la extensión de estas alteraciones para planificar la resección y posterior anastomosis.
1.5. Broncoscopia flexible postoperatoria
La obstrucción bronquial por acúmulo de secreciones espesas, tapones de moco o coágulos de sangre, tras la cirugía del tórax produce atelectasia segmentaria o lobar. La fisioterapia respiratoria y la humidificación aire del inspirado, deben completarse en ocasiones con limpieza broncoscopica (“toilette respiratoria”) con succión suave y controlada evitando una excesiva presión sobre el muñón bronquial.
En el seguimiento de pacientes a los que se realiza una resección broncoplástica con sutura manual (trasplante, lobectomía en manguito, resección traqueal), se debería realizar una BF diaria en los primeros 2-3 días posteriores para comprobar la sutura por el alto riesgo de dehiscencia.
La BF se emplea en el seguimiento del trasplante pulmonar, que con frecuencia desarrolla estenosis de la anastomosis en el árbol traqueobronquial. Si se estenosa, se dilata con balón de alta presión mediante BF en 2 ó más sesiones pueden evitar la colocación de una endoprótesis. También se realizan biopsias pulmonares para identificar cambios parenquimatosos compatibles con rechazo.
En casos de hemoptisis masiva ó cuando la estenosis de la vía aérea es muy importante ó el tejido tumoral que ocupa la vía aérea es grande se recomienda el empleo de la broncoscopia rígida.
Bibliografía:
Culebras Amigo, M., de Gracia Roldán, J., Álvarez Fernández, A., Crespo Lessmann, A. Broncoscopia flexible: valoración quirúrgica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:291-302.
Díaz-Hellin Gude, V, Martín de Nicolás Serrahima, JL, Marrón Fernández, MC, Meneses Pardo, JC. Mediastinoscopia pronóstica y diagnóstica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:317-326.
La broncoscopia flexible (BF) es un procedimiento que se emplea ante variadas sospechas diagnósticas y también con fines terapéuticos. Se expondrán las indicaciones de la BF que tengan relación con la cirugía del tórax.
1.1. Estadificación del carcinoma broncogénico(CB)
La sospecha y la estadificación de una enfermedad neoplásica pulmonar es una de sus principales indicaciones. Se realizan biopsias bronquiales o transbronquiales para establecer la histología del tumor, y de cara a una posible resección quirúrgica. Además, podemos realizar punciones transbronquiales de regiones ganglionares adyacentes al árbol bronquial para la estadificación ganglionar. La visualización directa de las lesiones endobronquiales, a través de BF no es suficiente para realizar un diagnóstico preciso y tomar una decisión terapéutica. Es necesaria la confirmación del diagnostico patológico a través de una biopsia (74% de rentabilidad). Se recomiendan un mínimo de 3 biopsias cuando la lesión es visible. El uso combinado de la biopsia con lavado broncoalveolar (LBA) y cepillado bronquial incrementa el porcentaje diagnóstico al 87%. La realización de una punción aspirativa transbronquial para obtener muestras citológicas cuando existe infiltración de la mucosa o un tumor peribronquial que produce compresión extrínseca incrementa la sensibilidad de la broncoscopia.
En las lesiones periféricas, la sensibilidad de la BF en el diagnóstico de CB es menor. Las biopsias transbronquiales (BTB) son las que ofrecen mayor sensibilidad (54%) que se incrementa hasta el 70% al recoger seis muestras. También aumenta la sensibilidad (78%) cuando se combinan procedimientos de BTB con LBA y cepillado. La sensibilidad de la BF es mayor cuando la TC muestra una extensión bronquial de la lesión periférica y cuando el diámetro del tumor periférico es mayor de 2 cm.
Entre las técnicas recientemente desarrolladas en BF para el diagnóstico de cáncer de pulmón se encuentran: la ultrasonografía endobronquial (EBUS) y la BF con autofluoresecencia. La EBUS emplea dos tipos de sondas de ultrasonidos, la radial (lesiones periféricas) y la convexa (ganglios mediastínicos). La EBUS supera así limitaciones de BF convencional y estadifica los ganglios del mediastino. La combinación de la EBUS con la endoscopia digestiva (EUS) puede reemplazar a la mediastinoscopia como primer procedimiento a realizar en el estudio de extensión del CB. La BF con autofluorescencia permite la detección de lesiones malignas pulmonares intraepiteliales y microinvasivas o preinvasivas. Se consiguen diagnósticos en fases precoces al diagnosticar más displasia moderada, displasia grave, carcinoma in situ y carcinoma invasivo.
Según las recomendaciones de American College of Chest Physicians debería practicarse BF convencional a todos los pacientes con estudios de imagen sin anormalidades y displasia grave, carcinoma in situ o carcinoma en la citología de esputo. También debe utilizarse esta técnica como guía del tratamiento del carcinoma in situ en aquellos centros que dispongan de terapia curativa endobronquial (láser ND-YAG, terapia fotodinámica, electrocauterización, crioterapia y braquiterapia).
1.1. Tumores esofágicos y mediastínicos
Los tumores esofágicos y mediastínicos pueden producir compresión extrínseca del árbol traqueo-bronquial, invadir las vías aéreas principales o producir una fístula traqueo-bronco-esofágica. Por lo que es recomendable la realización de BF convencional previa al desarrollo de la fístula, mostrando invasión o infiltración traqueo-bronquial en todos los casos. Otro tumor que puede producir problemas similares es el cáncer de tiroides.
1.2. Diagnóstico de enfermedades parenquimatosas
El diagnóstico de enfermedades benignas como la sarcoidosis, procesos infecciosos y la linfangitis carcinomatosa pueden conseguirse con punciones BTB con aguja del parénquima pulmonar combinadas con LBA y cepillado, evitando la realización de procedimientos quirúrgicos –videomediastinoscopia (VMTC), y biopsia pulmonar por videotoracoscopia (VTC).
1.3. Diagnóstico de procesos benignos de las vías aéreas
En las estenosis y constricciones traqueobronquiales que reducen la luz parcial o totalmente, pueden ser de origen intrínseco o compresión extrínseca. Las constricciones benignas son por daño en la intubación traqueal (más frecuente), enfermedades infecciosas (TBC) y granulomatosis de Wegener. Suele utilizarse la dilatación con balón de alta presión a través de BF, siempre y cuando sean limitadas a corto segmento de la vía aérea. En la fístula traqueobroncoesofágica la BF es útil en el diagnóstico y previa al tratamiento quirúrgico. Aporta información de su localización y tamaño. En los niños con estas fístulas congénitas debe realizarse BF y esofagoscopia para valorar con precisión la afectación anatómica y establecer la mejor estrategia quirúrgica.
En la fístula broncopleural, como causa más frecuente de complicación de una resección pulmonar es la técnica diagnóstica electiva. También puede aparecer como consecuencia de infección pulmonar necrotizante, quimioterapia, radioterapia, neumotórax con fuga persistente, y tuberculosis (menos común). En cáncer de pulmón han aparecido estas fístulas en casos avanzados, en tumores residuales del muñón bronquial y en casos de quimioterapia intratorácica. La incidencia es más elevada en neumonectomia derecha y lobectomía inferior derecha. La BF permite la visión directa de la fístula, una óptima evaluación del muñón, localiza el lugar y el tamaño e informa del estado de la vía aérea proximal que permite al cirujano la planificación de la cirugía a realizar. Es uno de los procesos de más difícil manejo y depende del tamaño. Las de pequeño tamaño de 1-2 mm se pueden tratar con infiltraciones de etanolamina en la mucosa adyacente que inducen un proceso de granulación, guiado con BF convencional. Requiere varias sesiones seriadas pero resulta eficaz y evita cirugías. Las de mayor tamaño pueden requerir varios procedimientos quirúrgicos para su curación.
La BF es un procedimiento terapéutico efectivo y seguro en el manejo de bronquiolitos libres (broncolitiasis). La complicación rara y mortal es la hemoptisis masiva. La broncolitectomia broncoscopica puede extraer los bronquiolitos de modo seguro y evitar complicaciones. Siempre hay que preveer la posibilidad de precisar una broncoscopia rígida y/o cirugía torácica inmediata.
También la BF es útil en el drenaje del absceso pulmonar que no mejora con tratamiento antibiótico, y para descartar la presencia de lesión endobronquial benigna o maligna o de cuerpo extraño.
La BF tiene varias finalidades en la evaluación traumática del árbol traqueobronquial en los traumatismos torácicos graves. Ante un neumomediastino y/ enfisema cervical profundo se debe descartar lesión traqueal cervical o traqueobronquial cercana a la carina. En la persistencia de hemoptisis post-traumática, la BF permite realizar maniobras endoscópicas de hemostasia. En la atelectasia pulmonar, lobar o segmentaria, para localizar cuerpos extraños o tapones de moco. Y en las heridas por arma de fuego, para localizar la bala y su extracción endoscópica.
Los cuerpos extraños traqueobronquiales pueden extraerse por BF o por broncoscopia rígida.
1.4. Evaluación intraoperatoria
Durante la cirugía torácica la BF se utiliza de guía diagnóstica en condiciones subóptimas debido a que se debe realizar a través del tubo endotraqueal sea o no de doble luz, y en posición decúbito lateral. En estas condiciones la BF ha demostrado complicaciones de la vía aérea. Así la resección de grandes masas mediastínicas anteriores, anomalías vasculares circundantes al árbol traqueobronquial (arco aórtico derecho, y otras) pueden producir una obstrucción distal de la tráquea. Intraoperatoriamente, durante la anestesia general para correcta colocación del tubo endotraqueal de doble luz.
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| Colocación de tubo de doble luz durante el intraoperatorio guiado por fibrobroncoscopia. |
Si aparecen hemorragias tras resección del parénquima, la BF guía la colocar y aislar el resto del árbol bronquial, así como intentar hemostasia.
La BF es requerida durante el procedimiento quirúrgico torácico en pacientes con lesión grave de las vías aéreas, en procedimientos de reconstrucción que afectan al árbol traqueobronquial, y como apoyo a la correcta colocación del tubo endotraqueal y para valorar el resultado inmediato de procedimientos de broncoplastia. También permite la intubación traqueal en pacientes con cuello inestable, microstomia y lesión maxilofacial.
En procedimientos destinados a resecar estenosis de la vía aérea, la BF permite planificar la cirugía al localizar el lugar y medir la extensión de estas alteraciones para planificar la resección y posterior anastomosis.
1.5. Broncoscopia flexible postoperatoria
La obstrucción bronquial por acúmulo de secreciones espesas, tapones de moco o coágulos de sangre, tras la cirugía del tórax produce atelectasia segmentaria o lobar. La fisioterapia respiratoria y la humidificación aire del inspirado, deben completarse en ocasiones con limpieza broncoscopica (“toilette respiratoria”) con succión suave y controlada evitando una excesiva presión sobre el muñón bronquial.
En el seguimiento de pacientes a los que se realiza una resección broncoplástica con sutura manual (trasplante, lobectomía en manguito, resección traqueal), se debería realizar una BF diaria en los primeros 2-3 días posteriores para comprobar la sutura por el alto riesgo de dehiscencia.
La BF se emplea en el seguimiento del trasplante pulmonar, que con frecuencia desarrolla estenosis de la anastomosis en el árbol traqueobronquial. Si se estenosa, se dilata con balón de alta presión mediante BF en 2 ó más sesiones pueden evitar la colocación de una endoprótesis. También se realizan biopsias pulmonares para identificar cambios parenquimatosos compatibles con rechazo.
En casos de hemoptisis masiva ó cuando la estenosis de la vía aérea es muy importante ó el tejido tumoral que ocupa la vía aérea es grande se recomienda el empleo de la broncoscopia rígida.
Bibliografía:
Culebras Amigo, M., de Gracia Roldán, J., Álvarez Fernández, A., Crespo Lessmann, A. Broncoscopia flexible: valoración quirúrgica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:291-302.
Díaz-Hellin Gude, V, Martín de Nicolás Serrahima, JL, Marrón Fernández, MC, Meneses Pardo, JC. Mediastinoscopia pronóstica y diagnóstica. En Fernández Fau L, Freixinet Gilart J. (Eds) Tratado de Cirugía torácica. SEPAR/EDIMSA 2010; Vol 1:317-326.
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